Les EHPAD face aux transformations d’une décennie 

Quels sont les changements les plus marquants dans les EHPAD au cours de la dernière décennie ? 
Christine Vallin : Ces dernières années, la crise sanitaire nous a brutalement rappelé la vulnérabilité des personnes âgées. Un chiffre en témoigne de manière saisissante : 29 300 décès liés au Covid-19*. Un autre changement majeur concerne la situation financière des établissements, qui s’est dégradée dans tous les secteurs. Un rapport du Sénat de 2024 indique qu’entre 2020 et 2023, la part des EHPAD déficitaires, tous statuts confondus, est passée de 27 % à 66 %. Les EHPAD publics y sont jugés dans une situation « particulièrement alarmante », malgré un taux d’occupation qui s’améliore et en dépit des aides exceptionnelles perçues.  

Observez-vous aussi des changements sur le plan organisationnel ?   
Effectivement. On assiste aujourd’hui à un mouvement de fusion des établissements : dans les enquêtes auprès des établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPA) de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), entre 2015 et 2023 le secteur a perdu plus d’une centaine d’établissements publics. À cela s’ajoutent des incitations à la mutualisation des moyens. Cette dynamique de régulation touche également le secteur associatif, comme l’ont montré les travaux d’Ilona Delouette et de Laura Nirello**, fragilisant ses équilibres financiers et entrant en tension avec ses pratiques et ses valeurs historiques.  

En quoi les évolutions récentes s’inscrivent-elles dans la trajectoire de long terme des EHPAD et de la prise en charge du grand âge ? 
Pour saisir les évolutions récentes, il est utile d’une part de les resituer dans une perspective historique large, d’autre part de comparer les résultats des enquêtes EHPA de 2015, 2019 et 2023. Tout d’abord, alors que s’amorçait le passage des hospices aux maisons de retraite, à partir de 1975, a été utilisée la notion de « personne âgée dépendante » dans les politiques publiques, avec le rapport Arreckx en 1979. La dernière décennie a donné une ultime reconnaissance à cette notion de dépendance, rebaptisée « perte d’autonomie », au titre de « risque social ». L’ordonnance de décembre 2021 a ainsi acté la création d’une cinquième branche de la Sécurité sociale, dédiée à l’autonomie, pilotée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Ensuite, les enquêtes montrent que les personnes en forte perte d’autonomie (GIR 1 et 2) sont en progression : 55 % des résidents en 2023. L’étude de Camille Schweitzer ajoute que 38 % des personnes accueillies souffrent de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée en 2023, soit 4 points de plus qu’en 2019. Parallèlement, et toujours dans la continuité d’un mouvement engagé dans les années 60, la priorité donnée au maintien à domicile repousse l’entrée en EHPAD : l’âge moyen des résidents atteint désormais 86 ans et 3 mois.

Comment la relation entre les EHPAD et leur environnement extérieur a-t-elle évolué, notamment avec les résidents et leurs familles ? 
Les entretiens que j’ai menés en 2022 et 2023 avec les directeurs et directrices d’EHPAD faisaient ressortir des relations devenues plus conflictuelles avec l’extérieur. L’expression de « méfiance des familles » revenait fréquemment, sous l’effet de la crise du Covid-19 et l’affaire Orpea. Les restrictions sanitaires, en particulier la limitation du droit d’aller et venir, avaient fortement tendu les relations. En réponse, de nombreuses directions avaient renforcé leurs efforts de communication afin de rétablir la confiance. Ces tensions ressurgissent encore régulièrement, même si c’est avec une moindre intensité, puisque les EHPAD sont régulièrement associés à des images de maltraitance ou de « manque de moyens ». Néanmoins, au-delà de ces épisodes heurtés, l’enquête EHPA 2023 montre que des bénévoles interviennent dans 86 % des établissements, illustrant l’existence d’une communauté autour des EHPAS, ancrée localement, dans la vie ordinaire, quotidienne. Cette dimension communautaire inclut évidemment la présence des familles, dont l’accès continu au « chez soi » des résidents a été réaffirmé par la loi Bien Vieillir de 2024. Mais elle concerne aussi des « tiers-lieux » et des dispositifs d’EHPAD « hors les murs », ou même les Centres de ressources territoriaux, témoins de la mise en place de parcours ouverts de vieillissement. 

Quelles évolutions vous semblent surexposées ou, au contraire, sous-estimées dans le débat public ? 
Les dysfonctionnements des EHPAD, qui doivent bien sûr être identifiés et corrigés, sont souvent surexposés dans l’espace médiatique. Manon Labarchède*** rappelle qu’au fil des années les médias ont fortement influencé la perception des EHPAD en mettant l’accent sur des situations dramatiques, comme la maltraitance, le manque de moyens ou les conditions précaires du personnel. Elle ajoute que, selon Patrick Champagne****, ils façonnent ainsi une réalité médiatique en privilégiant les sujets émotionnels et exceptionnels, qui captent l’attention et font vendre. Cette focalisation tend à invisibiliser les progrès réalisés en matière d’humanisation. D’un « souci humaniste » déjà observé dans les hospices du XIXe siècle par Iris Loffeier et Sophie Richelle*****, aux réformes du XXe et XXIe siècles, les EHPAD ont progressivement intégré des droits renforcés, des conseils de la vie sociale, des projets de vie personnalisés, ainsi que, pour certaines, des démarches telles que Montessori, Carpe diem ou Humanitude. Une autre évolution, plus discrète, concerne la place croissante de la fin de vie, désormais centrale dans le travail des équipes : 82 % des décès ont lieu en EHPAD, et non à l’hôpital, en 2023, contre 76 % en 2019, avec une moyenne estimée à 20 décès par établissement et par an******. Les partenariats avec les équipes mobiles de soins palliatifs se sont renforcés, traduisant la volonté des professionnels d’accompagner les résidents jusqu’au bout : 83 % des établissements étaient en convention en 2023, contre 63 % en 2019.

Quel bilan tirez-vous des évolutions concernant les professionnels des EHPAD, en termes d’attractivité, de conditions de travail et de sens du métier ? 
La situation des professionnels des EHPAD demeure précaire, notamment en raison de taux d’encadrement encore insuffisants, en particulier pour les aides-soignantes, malgré les efforts récents. Une étude de Solène Billaud et Jingyue Xing******* met par exemple en évidence la volonté des aides-soignantes de « bien faire leur travail », tout en soulignant leur sentiment de ne pas disposer des moyens nécessaires pour y parvenir. Le rapport El Khomri (2019) pointait déjà des difficultés de recrutement liées à des conditions de travail exigeantes, des rémunérations souvent faibles et une image sociale dévalorisée. La crise du Covid-19 a accentué ces tensions, avec une hausse marquée des problèmes de recrutement dans tous les secteurs entre 2015 et 2023 : de 36 % à 73 % dans le public, de 48 % à 83 % dans le privé non lucratif, et de 48 % à 81 % dans le privé lucratif. En 2021, le Ségur de la Santé a tenté de remédier à la situation en accordant une revalorisation de 183 euros nets par mois à 1,5 million de professionnels, mais ces mesures peinent à inverser la tendance et à redorer le blason d’un métier où le sens du travail est souvent mis à mal par des contraintes administratives et financières. 

Si vous deviez retenir un fil rouge ou une leçon majeure de ces dix dernières années pour mieux préparer les dix prochaines, lequel serait-il ? 
Au-delà de la question des moyens financiers, trois fils, depuis longtemps en tension, se sont entremêlés au cours de cette décennie. Le premier est celui de la médicalisation réponse à une dépendance toujours plus importante des résidents ; le deuxième concerne les personnels, avec les difficultés de recrutement et de stabilisation persistantes ; le troisième renvoie à la volonté d’humanisation, fondée sur des principes incessibles de droits et de libertés qui ont pu disparaître sous la brutalité des évènements récents. Ces trois dimensions – médicalisation, ressources humaines et humanisation – resteront durablement indissociables. Il s’agira de favoriser leur coexistence harmonieuse et de valoriser ce qui y contribue. Cela pourrait demander de réconcilier les EHPAD avec leur histoire liée à l’hospitalité et à l’accompagnement de la vie jusqu’au bout, en investissant leur double rôle de lieu de vie et de lieu de fin de vie, sans occulter ni l’un ni l’autre.